Τροφική αλλεργία
August 3, 2023Allergen exposure and allergic sensitization
August 19, 2023Εμμένουσα βακτηριακή βρογχίτιδα
Χρόνια πυώδης πνευμονική νόσος
Βρογχεκτασίες
Ο κλασικός ορισμός της βρογχεκτασίας αναφέρεται στην παθολογική διάταση των βρόγχων ως συνέπεια της καταστροφής, από οποιοδήποτε λόγο, των ελαστικών και μυϊκών δομών που κατά κύριο λόγο συγκροτούν το τοίχωμά τους. Κλινικά η βρογχεκτασία χαρακτηρίζεται από την παρουσία χρόνιου υγρού βήχα (ως συνέπεια χρόνιας ενδοβρογχικής λοίμωξης) και εμφανούς διάτασης των βρόγχων στην αξονική τομογραφία.
Στη ιατρική βιβλιογραφία, η βρογχεκτασία διακρίνεται ανάλογα με το εάν οφείλεται σε κυστική ίνωση ή όχι. Τα αίτια της βρογχεκτασίας που δεν οφείλεται σε κυστική ίνωση παραμένουν άγνωστα στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών.
Η βρογχεκτασία στο παρελθόν εθεωρείτο μη αναστρέψιμη νόσος. Ωστόσο, η αντίληψη αυτή έχει σε μεγάλο βαθμό ανατραπεί, καθώς νεότερα δεδομένα έχουν δείξει πως με την κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να αποτραπεί η εξέλιξη των πρώιμων αλλοιώσεων ενώ ακόμη και εγκατεστημένες βρογχεκτατικές βλάβες μπορούν να αποκατασταθούν ή τουλάχιστον να βελτιωθούν σημαντικά.
Η βρογχεκτασία είναι το τελικό στάδιο παρόμοιων παθολογικών διεργασιών που προκύπτουν από διαφορετικά νοσήματα. Τα συχνότερα αίτια (πέραν της κυστικής ίνωσης) είναι η πρωτοπαθής δυσκινησία των κροσσών, η εισρόφηση ξένου σώματος, τα σοβαρά νευρολογικά νοσήματα που συνοδεύονται από υποτροπιάζουσες μικρο-εισροφήσεις, οι ανοσοανεπάρκειες, η τραχειομαλάκυνση, η αποφρακτική βρογχιολίτιδα, καθώς και βλάβες μετά από κοκκύτη, ιλαρά, φυματίωση, ή σοβαρή πνευμονία,. Όπως όμως προαναφέρθηκε, στην πλειοψηφία των πασχόντων το αίτιο δεν είναι δυνατόν να διευκρινισθεί και η νόσος χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής βρογχεκτασία.
Στις περιπτώσεις ιδιοπαθούς βρογχεκτασίας, το αρχικό έναυσμα για την εκκίνηση της παθολογικής διεργασίας θεωρείται πως είναι μία ιογενής λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος. Γνωρίζουμε πως πολλοί ιοί είναι σε θέση να μειώσουν παροδικά την αποτελεσματικότητα των αμυντικών μηχανισμών των πνευμόνων. Η αποκατάσταση της ανοσολογικής επάρκειας του πνεύμονα στα φυσιολογικά επίπεδα, μπορεί να διαρκέσει έως και 2-3 εβδομάδες. Το διάστημα αυτό αποτελεί ένα «παράθυρο ευκαιρίας» για διάφορα μικρόβια που βρίσκονται εγκατεστημένα στο στόμα και τον φάρυγγα καθώς διευκολύνει την επέκταση και τη μόνιμη εγκατάστασή τους στους βρόγχους.
Η φλεγμονή που προκύπτει από τις τοξίνες που παράγουν αυτά τα μικρόβια επιδεινώνει τα ήδη υπάρχοντα ελλείμματα της άμυνας του πνεύμονα και ελαττώνει περαιτέρω τη δυνατότητα απομάκρυνσης των βακτηρίων, τα οποία αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται με ταχείς ρυθμούς. Η έγκαιρη χορήγηση αντιβίωσης σε αυτό το αρχικό στάδιο είναι σε θέση να αποτρέψει την περαιτέρω εξέλιξη της λοίμωξης. Εάν όμως αυτό δεν συμβεί, τα μικρόβια αρχίζουν να προσκολλώνται στο τοίχωμα των βρόγχων και να οργανώνονται σε σύνθετες κοινότητες υπό τη μορφή βιομεμβρανών (biofilms) που είναι ιδιαίτερα ανθεκτικές τόσο στα αντιβιοτικά όσο και στους ανοσολογικούς μηχανισμούς του οργανισμού. Ο σχηματισμός βιομεμβρανών υποδηλώνει τη μετατροπή της οξείας ενδοβρογχικής λοίμωξης σε χρόνια, με την εκρίζωση της πλέον να καθίσταται ιδιαίτερα δύσκολη. Η μικροβιακή φλεγμονή εξελίσσεται αργά αλλά σταθερά και οδηγεί σε βλάβη των μυικών και ελαστικών δομών των βρόγχων, ενώ σε πιο προχωρημένα στάδια προσβάλλονται και οι βρογχικοί χόνδροι. Λόγω των δομικών αλλοιώσεων που υφίστανται όλα τα στοιχεία του βρογχικού τοιχώματος, επέρχεται τελικά διάταση των βρόγχων και πλήρης απώλεια της λειτουργικότητάς τους.
Η παθολογική διεργασία εξελίσσεται αργά για μεγάλο χρονικό διάστημα (χρόνια) πριν οι αλλοιώσεις γίνουν εμφανείς ως βρογχεκτασίες στην αξονική τομογραφία θώρακα. Η κατάσταση αυτή της χρόνιας ενδοβρογχικής φλεγμονής όπου απουσιάζουν τα τυπικά ακτινολογικά ευρήματα της βρογχεκτασίας, θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί ως «προ-βρογχεκτασία». Η μακρά διάρκεια και η σημασία της «προ-βρογχεκτατικής» αυτής περιόδου φαίνεται σε πολλές μελέτες ενηλίκων ασθενών με ιδιοπαθή βρογχεκτασία όπου η έναρξη των συμπτωμάτων εντοπίζεται στην παιδική ηλικία. Η «προ-βρογχιεκτατική» περίοδος αναφέρεται στην ιατρική βιβλιογραφία με τους όρους χρόνια πυώδης πνευμονική νόσος (chronic suppurative lung disease) και εμμένουσα βακτηριακή βρογχίτιδα (protracted bacterial bronchitis). Η χρόνια πυώδης πνευμονική νόσος αναφέρεται σε παιδιά με κλινική συμπτωματολογία παρόμοια της εγκατεστημένης βρογχεκτασίας αλλά με απουσία των χαρακτηριστικών ευρημάτων στην αξονική τομογραφία. Το κύριο κλινικό χαρακτηριστικό της βρογχεκτασίας και της χρόνιας πυώδους πνευμονικής νόσου είναι η εξαιρετικά παρατεταμένη διάρκεια του υγρού βήχα. Η εμμένουσα βακτηριακή βρογχίτιδα είναι παρόμοια αλλά ηπιότερη κατάσταση.
Οι τρεις αυτές καταστάσεις – εμμένουσα βακτηριακή βρογχίτιδα, χρόνια πυώδης πνευμονική νόσος και βρογχεκτασία - στην πράξη αντιπροσωπεύουν τα τρία αδρά στάδια του φάσματος της εξελισσόμενης χρόνιας ενδοβρογχικής λοίμωξης.
Τα κλινικά χαρακτηριστικά ποικίλλουν σε βαρύτητα ανάλογα με το στάδιο της νόσου, το κύριο όμως σύμπτωμα είναι ο καθημερινός υγρός βήχας, που χαρακτηριστικά είναι σχεδόν πάντα παρών κατά την πρωινή αφύπνιση. Στα αρχικά στάδια της νόσου μπορεί να μην είναι ιδιαίτερα ενοχλητικός και να υποχωρεί τους καλοκαιρινούς μήνες. Σε προχωρημένη όμως νόσο ο βήχας είναι έντονος και εκλύεται καθόλη τη διάρκεια του εικοσιτετράωρου, μπορεί δε να συνοδεύεται με απόχρεμψη πτυέλων.
Ο διαγνωστικός εργαστηριακός έλεγχος θα πρέπει να διενεργείται με σκοπό την ανεύρεση τυχόν υποκείμενου αιτίου, την εκτίμηση της βαρύτητας και της έκτασης της νόσου και την ανεύρεση βακτηρίων που ενέχονται στη φλεγμονή. Το είδος και η έκταση του ελέγχου εξαρτώνται πάντα από τις ιδιαιτερότητες της κλινικής προβολής και περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, ανοσολογικό έλεγχο, τεστ ιδρώτα, καλλιέργειες πτυέλων, αξονική τομογραφία θώρακα και εύκαμπτη βρογχοσκόπηση.
Ο σκοπός της θεραπείας είναι ο έλεγχος των συμπτωμάτων και η διακοπή της εξέλιξης της νόσου με τη θεραπευτική προσέγγιση να στηρίζεται στη λογική της διακοπής του φαύλου κύκλου «λοίμωξη - φλεγμονή - καταστροφή βρόγχου». Οι βασικοί πυλώνες της θεραπείας είναι η χορήγηση αντιβίωσης (από του στόματος, ενδοφλεβίως ή υπό μορφή εισπνοών) και η παροχέτευση των βρογχικών εκκρίσεων.